Για τις επιπτώσεις στους ασθενείς, την κοινωνία και τα συστήματα υγείας από τη μη διάγνωση και θεραπεία της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας μίλησε ο καθηγητής Οικονομικών Υγείας από την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (ΕΚΠΑ), μέλος του ΣΕΠ και καθηγητής στο Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου Κώστας Αθανασάκης με αφορμή το 9ο ΚΡΗΤΟ-ΚΥΠΡΙΑΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, που έγινε 20-22 Οκτωβρίου στη Λεμεσό της Κύπρου.
Όπως είπε ο κ. Αθανασάκης, οι ρευματικές παθήσεις είναι νοσήματα τα οποία συνοδεύονται από χρόνιες επιπτώσεις στη ζωή του πάσχοντα και αποτελούν μείζονα προβλήματα της δημόσιας υγείας. Η επιβαρημένη κλινική εικόνα του ασθενούς, ιδίως σε προχωρημένα στάδια, οι υψηλές απαιτήσεις σε θεραπεία και η πολύ μεγάλη συνεπαγόμενη οικονομική δαπάνη ανά πάσχοντα μπήκε στο μικροσκόπιο των οικονομολόγων της Υγείας. Να σημειωθεί ότι προεξάρχουσα θέση μεταξύ των νοσημάτων αυτών καταλαμβάνει η ρευματοειδής αρθρίτιδα.
Πέραν των παραπάνω παραγόντων, το κόστος της νόσου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο της νόσου.
Όπως είπε, το ανά ασθενή κόστος της ΡΑ
- αυξάνει με τη σοβαρότητα των κλινικών εκφάνσεων και, ειδικότερα, με την αύξηση της λειτουργικής ανικανότητας.
- παρουσιάζει μεγάλη αύξηση κατά τη διάγνωση, στη συνέχεια ακολουθεί μια σχετική μείωση
- εκτινάσσεται μετά από 5 χρόνια από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων.
Σημαντικός αριθμός μελετών συσχετίζουν τη δραστηριότητα της νόσου με το κόστος, μετρούμενη με το δείκτη HAQ και όσο υψηλότερος είναι ο δείκτης αυτός τόσο ανεβαίνει το κόστος για την Υγεία.
Επιπλέον, όσο προοδεύει η νόσος τόσο χάνει ο ασθενής από ποιότητα ζωής,
Αναφορικά με την οικονομική διάσταση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ο κ. Αθανασάκης σημείωσε ότι αυτή συμπεριλαμβάνει το άμεσο κόστος, το έμμεσο κόστος και το κρυφό κόστος.
Το άμεσο περιλαμβάνει
- Φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων των εξόδων έγχυσης)
- Νοσοκομειακό κόστος
- Παρενέργειες φαρμακευτικής αγωγής (έμφραγμα, αιμορραγία από το γαστρεντερικό)
- Επιπλοκές της νόσου
- Χειρουργική αντιμετώπιση των αρθρικών βλαβών
- Ιατρικό κόστος και κόστος άλλων φορέων παροχής υγειονομικής περίθαλψης (φυσικοθεραπεία, ψυχολογική υποστήριξη κ.ά)
Το έμμεσο κόστος περιλαμβάνει
- Κόστος παραγωγικότητας-κόστος ευκαιρίας
- Χαμένα ημερομίσθια, απουσία από την εργασία
- Κόστος από την φροντίδα των ασθενών στο σπίτι
Το κρυφό κόστος περιλαμβάνει
- Χαμηλή ποιότητα ζωής
- Πόνος, κατάθλιψη
Η σημασία της έγκαιρης πρόσβασης στη θεραπεία
Η έγκαιρη πρόσβαση στη θεραπεία μπορεί να βελτιώσει αυτό που λέμε Υγεία στις ασθένειες, όπως τόνισε ο κ. Αθανασάκης. Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων, η έγκαιρη πρόσβαση στον γιατρό και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας είναι μείζονος σημασίας τόσο για τη μελλοντική κλινική πορεία του ρευματοπαθούς ασθενούς όσο και για το κόστος ανά ασθενή στη διάρκεια της θεραπείας.
Παρόλα αυτά, σύμφωνα με εμπειρικές μελέτες, παρατηρούνται σημαντικές καθυστερήσεις στην αναγνώριση των συμπτωμάτων, αλλά και σημαντικές καθυστερήσεις στην έναρξη της κατάλληλης αγωγής.
Τι επηρεάζει όμως την έγκαιρη διάγνωση;
Σύμφωνα με τον καθηγητή, έχει αποδειχθεί σε όλες τις έρευνες ότι η αναγνώριση των συμπτωμάτων και η αναζήτηση φροντίδας αποτελούν το πρώτο βήμα στη διαδικασία.
Επιπλέον, όπως ανέφερε οι μελέτες “patient journey” (Barhamain 2017) τεκμηριώνουν ότι:
- το φύλο, η ηλικία, η εκπαίδευση και η γνώση για το νόσημα αποτελούν παράγοντες, από την πλευρά του ασθενούς, οι οποίοι συνδράμουν στην καθυστερημένη διάγνωση
- η επίγνωση του νοσήματος από τους ιατρούς πρώτης επαφής και η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών αποτελούν συστημικούς παράγοντες για την έγκαιρη πρόσβαση
- η γνώση του νοσήματος και η δράση των γιατρών πρώτης επαφής επηρεάζουν την παραπομπή σε ανώτερο επίπεδο φροντίδας
Σημαντικός παράγοντας ο ίδιος ασθενής, όπως διαφάνηκε σε όλες τις μελέτες, ενώ πέραν της διάγνωσης σημαντικός παράγοντας είναι και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας.
Όσο πιο γρήγορα ξεκινά η θεραπεία τόσο πιο άμεσα είναι τα αποτελέσματα
Το δεύτερο σημαντικό ζήτημα, νοσολογικό και οικονομικό, αναφορικά με την έγκαιρη θεραπεία στη ρευματοειδή αρθρίτιδα αφορά την έναρξη της θεραπείας καθεαυτής.
Με βάση διαθέσιμα δεδομένα (Bonafede 2012), ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών (37% στις ΗΠΑ) δεν έχει λάβει αγωγή με DMARDs ένα έτος μετά την οριστική διάγνωση.
Το φαινόμενο αυτό φαίνεται να έχει μειωθεί όμως, δεν έχει εξαλειφθεί πλήρως. Συγκεκριμένα, έχει κατέβει στους 5-6 μήνες καθυστέρησης, όμως αυτό σημαίνει ότι χρειάζονται άλλοι τόσοι για την έναρξη της θεραπείας, γεγονός που σημαίνει ότι είναι αρκετά μεγάλο τελικώς το συνολικό διάστημα έναρξης.
Σύμφωνα με τις έρευνες, η ηλικία, η πρότερη αυτο-λήψη συμπτωματικής OTC θεραπείας, η παρουσία συν-νοσηροτήτων και η διαχείριση από ρευματολόγο είχαν στατιστικά σημαντική επιρροή στην εκκίνηση της θεραπείας. Όπως ανέφερε ο κ. Αθανασάκης, υπάρχουν ασθενείς που δυστυχώς προσπαθούν να αντιμετωπίζουν τη νόσο συμπτωματικά με τη χρήση OTC σκευασμάτων.
Έτσι, καθυστερούν σημαντικά να επισκεφθούν ειδικό, με ό,τι αυτό συνεπάγεται τελικά, αφού όλες οι μελέτες αποδεικνύουν ότι υπάρχει σημαντικά υψηλότερο μέσο κόστος σε ασθενείς με ύστερη εκκίνηση θεραπείας.
Συνεπώς, η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας:
- Δίνει στις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές ένα «μεγαλύτερο πεδίο δράσης»
- Επιτυγχάνει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, βραχυπρόθεσμα αλλά και μακροπρόθεσμα
- Βελτιώνει τη συνολική ποιότητα ζωής των πασχόντων (σε όρους Quality Adjusted Life Years)
- Μειώνει τη μη-ικανότητα προς εργασία
- Μειώνει τις απώλειες παραγωγικότητας (έμμεσο κόστος) για την κοινωνία
Τα νέα θεραπευτικά μέσα βοηθούν στην αναστολή της νόσου
Η ύπαρξη νέων θεραπειών όπως οι βιολογικοί παράγοντες έχουν, σύμφωνα με τον καθηγητή, μπορεί να βοηθήσει αποτελεσματικά στη διαχείριση των ρευματικών νόσων.
Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία, οι παράγοντες που επηρεάζουν την εντατικοποίηση της θεραπείας κατά κύριο λόγο εντοπίζονται (Desai 2014) στη σοβαρότητα της νόσου, στην ηλικία, σε γεωγραφικές διαφοροποιήσεις και στην παρουσία συννοσηροτήτων.
Όπως αναφέρθηκε, η ταξική διαφορά στην πρόσβαση στις θεραπείες είναι ο χειρότερος παράγοντας ανισοτήτων στην Υγεία.
Τα στοιχεία αποδεικνύουν ότι κάθε φάρμακο ρίχνει το HAQ της νόσου κατά έναν τουλάχιστον βαθμό, άρα όσο πιο γρήγορα μπει στη θεραπεία κάποιος τόσο πιο χαμηλά θα σταθεροποιηθεί η νόσος.
Πώς επηρεάζει το σημείο έναρξης θεραπείας τα μελλοντικά αποτελέσματα
Σύμφωνα με τον κ. Αθανασάκη, η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας δίνει στις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές ένα «μεγαλύτερο πεδίο δράσης», επιτυγχάνει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, βραχυπρόθεσμα αλλά και μακροπρόθεσμα ενώ βελτιώνει την συνολική ποιότητα ζωής των πασχόντων (σε όρους Quality Adjusted Life Years), μειώνει τη μη-ικανότητα προς εργασία καθώς και τις απώλειες παραγωγικότητας με έμμεσο κόστος για την κοινωνία.
Πολιτικές υγείας σε ένα δύσκολο οικονομικό περιβάλλον
Σύμφωνα με τον καθηγητή, η πολιτική υγείας σήμερα (δηλαδή οι αποφάσεις περί του τι θα αποζημιωθεί, πώς θα αποζημιωθεί και για ποιον θα αποζημιωθεί) γίνονται στο ιστορικά πιο δύσκολο περιβάλλον από οικονομικής άποψης, ενώ υπάρχουν δυνάμεις που εντείνουν την πίεση στο σύστημα, δηλαδή αυξάνουν τις ανάγκες υγείας και περιορίζουν τους διαθέσιμους πόρους και οι οποίες δυστυχώς, όπως είπε, είναι ισχυρότερες από ποτέ.
Ωστόσο, μετρώντας την αποδοτικότητα σε μια διαδικασία κατανομής πόρων για την υγεία, αποδεικνύεται ότι ο χρόνος και ο τρόπος έναρξης της θεραπείας έχει κόστος /όφελος για το κράτος.
Η σχέση κόστους/αποτελεσματικότητας είναι σοβαρό αντικείμενο μελέτης και αξίζει να αναφερθεί ότι η EULAR λαμβάνει υπόψη της προκειμένου να εκδώσει οδηγίες τις μελέτες κόστους/αποτελεσματικότητας.
Συνεπώς σε ένα περιβάλλον όπου οι πόροι είναι σπάνιοι, η έγκαιρη πρόσβαση αλλά και οι τεκμηριωμένες θεραπευτικές επιλογές μπορούν να συνδράμουν στη βελτίωση της ευημερίας των ασθενών αλλά και της κοινωνίας στο σύνολό της.
